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醫改逼近“深水區” 公立醫院改革仍為工作重點

來源：財經國家周刊瀏覽次數：日期：2019-01-21

如果將醫改看作中國整體改革的“底層設計”之一，那么當這一基石獲得最廣大公眾的支持，中國改革的“頂層設計”就能順勢而出已歷三年、動員廣泛、吸納社會力量參與的“大醫改”，其第一階段在經歷從小到大、先易后難、反復試點之后，初現成效。與此同時，醫改下一步何去何從，社會各界的討論和關注從未停息
2月22日，國務院召開常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革。會議要求，到2015年要實現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開城市公立醫院改革，最終破除“以藥養醫”。
“這是一個不同尋常的強有力的信號?！币晃粎⑴c醫改設計的專家告訴《財經國家周刊》記者，從2009年開始的中國新一輪醫改在解決人民公眾“看病難、看病貴”問題上，已經初見成效，取得階段性成功。而再推進下去，醫改將無可避免地碰觸體制、結構性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進？
2011年11月14日、2012年2月16日，國務院副總理李克強在《求是》發表的署名文章中連續談及醫改。他指出，隨著醫改進入深水區，難點問題將集中顯現，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會加大。下一步，要認真總結醫改的經驗和做法，抓緊制定“十二五”期間深化醫改規劃，按照“?；?、強基層、建機制”的思路，加快推進各項重點工作。李克強強調，現在醫改已進入深水區，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大?！案母锶缒嫠兄?，不進則退，只有持續前行?！?/br> 細心的人們注意到，李克強在文章中表示，“醫改是整體改革的一個重要組成部分，對協調推進經濟社會發展改革具有重要意義?！苯邮堋敦斀泧抑芸酚浾卟稍L的專家分析認為，在改革已成全民共識的背景下，與住房制度改革一樣，醫改是下一步深化改革的基石工程，是改革的“底層設計”。要深化改革，必須穩中求進，只有民心穩、社會穩，才能為下一步的整體性改革打下堅實基礎。
“雞蛋上跳舞”
回顧三年歷程，此次醫改并不是針對醫療衛生體系存在的某一個問題進行改革，而是從基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療衛生體系、基本公共衛生服務均等化、公立醫院改革等五個大的方面，進行系統化的梳理與改變。
“從啟動醫改之日，這就是一場艱難的改革，甚至是一個‘地雷陣’。改革觸及多個層面的利益格局，這個利益格局要梳理清晰，調動各方面積極性，同時，稍有不慎，可能會影響整個改革的進程和成效?！毕嚓P人員告訴《財經國家周刊》記者。
這位人士認為，醫改涉及著對現有體制和利益關系的調整。既要讓公眾滿意，也要讓相關部門、醫院、醫生、藥廠、藥商可以接受?！搬t改是一個‘在雞蛋上跳舞’的藝術，舞跳不好，公眾不滿意，然而，踩破蛋殼，整個醫療體系又要出問題，公眾同樣受損失?！?/br> 這是一道公認的世界性難題，也是一個有史以來覆蓋人數最多的福利計劃。
醫改的政策制定和實施者們，一直在小心翼翼地跳著“雞蛋上的舞蹈”。
縱然尚有種種爭議，但無可否認，三年來 “看病難、看病貴”的痼疾已經從基層開始“消融”。國務院醫改辦的數據顯示，截至2011年年末，近13億中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫療保障。所有政府辦基層醫療衛生機構已經建立了基本藥物制度。70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構?？梢钥隙ǖ卣f，深化醫藥衛生體制改革已經取得了階段性的成績和機制上的突破。
三年中，職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項基本醫保參保人數達到13億，覆蓋95％以上的城鄉居民；新生兒計劃免疫、部分婦科癌癥篩查已經可以免費，外地務工人員子女第一次也可以享受當地免費計劃免疫；政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物零差率銷售。人們第一次聽說“藥價虛低”這個名詞，除京滬穗三地外，基本藥物價格開始跳水。
此外，政府辦基層社區醫院終于告別“以藥養醫”的歷史；95%以上的城鄉居民享受到了醫療保障，2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構得到了改造完善…… 公立醫院的改革也將逐步推進。國務院常務會議指出，“十二五”期間積極推進公立醫院改革。深化補償機制改革，破除“以藥養醫”機制，推進醫藥分開、管辦分開。 2015年要實現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開城市公立醫院改革。
逼近“深水區”
北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文對《財經國家周刊》記者表示，醫改的幾年醞釀，都是在“淺水區”探索，而 “2009年8月，啟動的基本藥物制度建設實際上已經將醫改帶離了淺水地帶?！?/br> 2010年1月，在一片質疑和猜測聲中，以“招采合一”、“雙信封”為特點的新基本藥物招標采購模式在安徽省率先試點，將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價虛高”問題，意圖在剪斷舊有藥品流通機制中利益輸送的鏈條。作為醫改的一項實質性舉措，安徽基藥招標初起時立即遇到各大制藥企業的抵制。安徽首輪基藥招標幾乎陷入無藥可招的尷尬境地。
在渡過最困難的時期后，安徽首輪新模式下的基本藥物招標工作取得了進展，藥品配送率比原有模式提高了20%以上，價格下降幅度達到35%左右。盡管輿論對安徽基藥招標模式毀譽參半，“藥價虛低”的名詞首次出現在公眾視野。但依舊引起了中央決策層重視。
2010年1月21日，國務院醫改領導小組辦公室在安徽合肥召開實施國家基本藥物制度現場經驗交流會。從此，基本藥物制度建設取得重大突破。
此后，各大制藥企業也紛紛轉變態度，從起初的抵制、觀望、聯合上書，轉而紛紛支持醫改，并以極大的熱情參與到基藥招標工作之中。一場爭奪市場的價格戰隨之打響， “藥價虛低”就此罕見報端，藥價迷霧最終被徹底揭開。
2011年9月，全國所有政府辦基層醫療機構實施了基本藥物制度，基本藥物實現了零差價銷售。相比2008年，基本藥物價格平均已經下降30%左右。新一輪基本藥物招標采購工作在全國各地陸續開展。
史錄文對《財經國家周刊》記者表示，基本藥物制度建設在歷經挫折與誤解后，最終趟入醫改“深水區”、“地雷陣”，目前雖然還存在諸多爭議，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公開透明的工作機制也將在醫療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒。
抵近“孤島”
過去三年，“大醫改”在形成局部機制突破的過程中，面對阻力并無倒退，而是一直采用迂回前進的方式向縱深地帶推進。
2009年4月以來，醫改從基本藥物制度的試點、推廣，再到基層醫療衛生機構綜合改革，堅持“?；?、強基層、建機制”的基本原則，在完成基層醫療衛生機構綜合改革第一階段的收尾工作后，下一步的改革重點將圍繞著公立醫院的改革逐步展開。
“醫改采取的是先易后難，先農村后城市，先外圍再攻堅等工作安排，醫改工作將逐漸進入真正的深水區?！毕嚓P負責人向《財經國家周刊》記者表示。
基本藥物制度建設通過三年來的層層“剝筍”，已經觸及到公立醫院改革。不僅如此，醫改其他方面的改革也已紛紛向公立醫院抵近。相關人士告訴《財經國家周刊》記者，在基層醫療衛生機構的綜合改革方面，目前全國大部分基層醫療機構已經就取消“以藥養醫”、建立多渠道長效補償機制取得經驗。
清除基層醫療機構中舊體制的弊端，使得公立醫院已成改革的“孤島”。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰對《財經國家周刊》記者表示，基層醫療機構綜合改革為公立醫院改革摸索出制度設計和資金來源渠道的經驗。下一階段，將向縣級公立醫院改革攻堅。
體制之外，隨著社會資本辦醫的逐步開放，越來越強的“鯰魚效應”也在扣擊著改革的大門。 2010年12月，國務院辦公廳轉發國家發改委、衛生部等五部門聯合發布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，提出促進非公立醫療機構發展，緩解“看病難”的問題。外資醫院、民營醫院被提升到與公立醫院同等的地位。還首次明確提出，對各類社會資本舉辦非營利性醫療機構給予優先支持。
“不同尋常?！倍嗄陱氖箩t療投資咨詢行業的專家劉會告訴《財經國家周刊》記者，決策層對待社會資本辦醫的提法有了變化，首次用“優先支持”代替了“平等對待”的措辭。 “如果在大型公立醫院旁邊，真的建起一家大型民營醫院，那么公立醫院的院長們可真要如坐針氈、寢食難安了?！?北大人民醫院院長王杉說。
改革“底層設計”
2008年，國務院副總理李克強擔任了國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長。同年10月14日，醫改征求意見稿全文公布。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰對《財經國家周刊》記者表示，目前，醫改的操作已經擺脫了單純的市場和計劃的教條。把計劃約束做細，把市場動力激活，才能解決現實問題。因此，“底層設計”至關重要。醫改專家、中國人民大學原醫藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財經國家周刊》記者，從基本藥物制度建設和基層醫療機構綜合改革的進展中，我們都可以看到，改革者變得更加注重穩中求進，采取的措施更加具有方向性、針對性、靈活性和前瞻性。
三年來，醫改一直沿著“局部試點—總結經驗—更大范圍試點—進一步總結”的路徑推進。非試點的省區亦從自愿參考、因地制宜、總結模式，到最后實施全國性的統一推行，掛牌督戰。
“先以局部撕口子”的辦法，被認為是一條有效的中國式改革路徑。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數字，去贏得公眾的支持、說服各種質疑，從而平穩推進更大層面的改革。
國務院醫改辦負責人告訴《財經國家周刊》記者，在處理各種困難和各種復雜的利益博弈過程中，唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位。
而這，是此輪醫改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。
觀察人士指出，目前深化改革已成全民共識，醫藥衛生體制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區行進，這些改革的出發點和落腳點，都是保障公眾的根本利益，這是保證國家下一步改革的基石，可以說是改革的“底層設計”，有了這些改革的“底層設計”，整體改革的“頂層設計”才會呼之而出。

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